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DESCRIPTION DES ZONES

Thoracique seule

ELEMENTS D’EVALUATION D’UN CORSET

Rappel : Pour simplifier ce qui est extrêmement compliqué, je suppose l’appui thoracique ou thoraco-lombaire à droite.

De prime abord, il importe que le corset remplisse trois conditions.

Condition exclusive 1. Hyperlordose au cours du moulage négatif

Le patient ne doit pas être moulé en hyperlordose. Un patient normalement lordosé et cyphosé tend à se mettre en hyperlordose considérable et inhabituelle au moment où l’on confectionne le moule négatif. Même lorsque les soignants prêtent beaucoup d’attention notamment à ce détail, il n’est pas rare qu’ils ne parviennent pas à éviter cette situation. Il importe alors de pratiquer une gypsotomie, et tout rentre dans l’ordre. Mais si l’équipe ne le fait pas, le corset hyperlordosé est absolument inutilisable et inaméliorable. Il mérite un zéro quelles que soient ses « qualités » autres.

Condition exclusive 2. Inversion de cotés gauche_droit. Erreur radiographique

La deuxième cause de nullité absolue d’un corset tient à l’habitude des radiologues de noter les clichés gauche à droite et droite à gauche. Il ne faut pas tenir compte de la position du cœur pour évaluer les côtés droit et gauche du patient sur le cliché, car la dextrocardie est relativement fréquente chez le scoliotique. En outre, même chez un patient au cœur normalement gauche, il est souvent difficile de juger en raison des distorsions du thorax. Un corset où droite et gauche sont inversées est entièrement nuisible. Ses seuls éléments valables sont des éléments qui seraient nuisibles si l’on ne s’était pas trompé de côté. Il faut vérifier cliniquement la nature exacte de la scoliose par la hauteur des apex, et si le patient n’est pas présent au moment du travail du moule, il faut exiger de consulter d’autres clichés pour contrôler le côté de tous. C’est de première importance.

Condition exclusive 3. Erreur de pression complète pour une zone importante. Ne pas qualifier le candidat dont une ou plusieurs zones ont 0/10.

A part ces cas extrêmes, un corset se juge par zones. J’avais attribué à chaque zone une note de 0 à 3. Mais il s’est trouvé que la note moyenne obtenue n’était pas équitable. Il fallait valoriser les zones les plus importantes. Je l’ai fait en notant sur 10 les zones 1, 1’, 4, 10, 11, 14R, 14L, 41R, 41L. Une zone importante notable sur 10, qui devrait être soumise à pression, mais qui ne l’est pas, ou bien au contraire qui devrait être dans une chambre d’expansion, et qui est soumise à pression, n’est pas compatible avec la certification. Par exemple, appuyer sur la portion de la taille avant gauche 16 et au-dessus est absolument contraire à mon système. Cela a causé assez de mal avant que je ne m’aperçoive, en 1992, de cette nécessité de laisser au pelvis un espace de dérotation gauche en avant. Il me faudra refuser la certification aux corsets appuyant en zone 16. De même, la certification sera ajournée à quiconque appuiera sur toute la hauteur lombaire jusqu’en bas au-dessus de la crête iliaque gauche alors que l’apex est L1 ou 2. Ou celui qui appuiera au-dessus ou au-dessous de la crête droite dans une scoliose à trois courbures.

En 1987, chercher à définir des zones d’appui, de débord d’appui et de liaisons interappuis ne pouvait pas se faire sans quelques erreurs, car la scoliose était incomplètement connue. Il est étonnant qu’il y ait si peu de doubles et de zones qui, plus tard, n’ont plus été couvertes. Essayons de brosser les errements et insuffisances initiaux.

Erreurs initiales dans la notation des zones. Doubles ou zones dont la couverture ne doit plus se faire.

Certaines zones sont en double, 26 et 31 : 32, 17 et 6. Il faut supprimer 31. La zone 6 était, il y a très longtemps, affectée à la non-couverture de la partie supérieure des seins, et je crois valable de l’y réaffecter. Les zones 9, 10, 11, 29 et 30 ne doivent plus être couvertes par le corset moderne. Il faut pénaliser d’un 0/3 par zone les équipes qui continuent à les couvrir. D’autres zones ne sont pas notables, car trop dépendantes du bending, 39 et 40. Il ne faut pas chercher à les noter.

Voici la liste des zones et leur notation, variable selon la forme clinique topographique de la scoliose à noter.

Scolioses seulement thoraciques.

Elles ne sont pas fréquentes. La courbure thoracique est bien dessinée, Th8 le plus souvent. Plus bas, le versant inférieur thoracique a un arrondi qui s’atténue près de la jonction thoraco-lombaire, Th 12 ou L 1. Toutes les vertèbres sous-jacentes doivent être soumises à appui à tendance migratrice commune avec celle des crêtes iliaques vers la droite. Il semble inutile d’appuyer sous la crête gauche 41L. Il faut donner beaucoup d’espace au pelvis à droite, agrandissable n’importe quand par incision verticale, reformage local facile et pontage. Vers2000, j’ai pensé qu’un corset très court pourrait convenir : Toutes les lombaires pressées vers la droite par une plaque verticale ; ancrage sur la crête gauche ; appuis classiques Th8 à droite et Th4 à gauche. Je crois avoir vu des images témoignant d’essais d’autres écoles dans le même sens. Mais pour moi, cela n’a pas fonctionné. Il manquait un appui 34 sur la fesse droite pour former deux rails 34 et 37 et assurer la stabilité. C’est ce que nous faisons actuellement, après avoir hésité sur le rail : Le fallait-il à droite ou à gauche ? La chose est déterminée à présent : A droite (pour une scoliose dont l’appui thoracique est à droite, come tous les exemples de ces chapitres).

Une scoliose seulement thoracique comporte une région lombaire bien verticale. On pressera les lombes sur toute la hauteur des vertèbres lombaires non inclinées, et jusqu’au ras de la crête où l’on aménagera l’ancrage. Il semble qu’il ne soit pas nécessaire d’appuyer en 41L. A droite, on laissera en 14R et 41R au moins cinq centimètres de distance pour la migration des crêtes, et si c’est insuffisant, on agrandira cet espace par incision verticale 5’-bord inférieur, chauffage modéré, reformage facile sur patient à peine protégé de la chaleur par 3 mm. de mousse, enfin pontage hors patient mais dans les mesures repérées sur le patient. On ménagera un « rail » 34/37 comme pour tous les autres corsets.

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1 (noté sur 10). Appui droit centré en hauteur sur l’apex thoracique. Légèrement concave vers le dehors en hauteur, strictement rectiligne en largeur.

2, (noté sur 3). Appui gauche en arrière de la crête, au niveau de l’échancrure innominée gauche. La poussée vers la droite inclut vertèbres et crêtes iliaques.

3. (noté sur 3). Petit appui gauche en arrière de l’épaule, en bas du sillon entre muscles deltoïde et sous épineux. Sert de charnière à l’expansion du dos creux et à la dérotation droite.

3’ (noté sur 3). Surface d’appui gauche du « bending droit » du haut thorax. N’est notée que sur 3 parce qu’elle s’ajoute à la notation de la zone 3. Doit être oblique vers le haut et la droite et bien rectiligne dans toutes les directions.

4 (noté sur10). Appui sous le sein gauche, à l’endroit où il remonte (10 cm dans un corset long).

5 (noté sur3). Expansion gauche du thorax. Entourée par de nombreuses zones, plusieurs d’expansion et d’autres d’appui. Sa valeur propre s’ajoute à celles des zones d’expansion adjacentes.

6 (noté sur 3). Zone qui fut attribuée à l’expansion basse gauche des scolioses avant la classification en trois et quatre courbures. Elle fait double emploi à présent, et on peut fixer de nouveau la numérotation 6 au versant supérieur des deux seins, non couverts. A noter 0 si les seins sont poussés vers le bas par de mauvais appuis comme l’espace qui devrait être d’expansion 11.

7. (noté sur 3). Au-dessous du sein droit. Doit absolument être soutenu « en bustier ». Très difficile à déterminer au stade de la fabrication, mais en cas d’incongruence, facile à régler en détachant presque complètement un volet, en en réglant la position sur le patient et en fixant cette position hors patient par ponts.

8. (noté sur 3). Espace libre au-dessus du corset. Diminué s’il y a un appui claviculaire 9 ou10 ou un appui axillaire antérieur droit 11. Le petit appui axillaire antérieur gauche 12 ne diminue pas la mobilité 8 vers le haut, car alors le patient esquive vers 11 en corrigeant son méplat à ce niveau.

8’. (noté sur 3). Espace sous le corset. Il est très rare que l’on doive lui donner une mauvaise note.

9. Noté 0/3 si cette zone claviculaire externe gauche est couverte

10. Noté 0/3 si cette zone claviculaire externe droite est couverte.

11. Noté 0/10 si cette zone axillaire antérieure droite est couverte.

12. (noté sur 3) Ce petit appui peu important marque le point le plus haut de l’ »écharpe » d’appuis 20_4_21_12. Les scolioses à quatre courbures admettent pour cette écharpe deux appuis de plus : 2D, échancrure innominée droite, et 1’.

13. (noté sur 3). Partie supérieure de la paroi postérieure du corset. Pourrait être supprimée en échancrant cette paroi, mais cela rend les zones 3 et 27 incertaines. Doit impérativement être éloignée de la peau : 5 cm. dans les dos creux et 2 cm. dans les dos normalement ronds. Prévenir la mère du fait que cette distance est indispensable et bien expliquer pourquoi, sinon elle proteste vivement contre ce fait de « faire paraître sa fille obèse ». Prévenue, la mère accepte toujours dans tous les pays !!

14R ou D, (noté sur 10). Loin de la situation initiale de la crête droite : cinq centimètres ou plus. Les crêtes doivent pouvoir migrer le plus librement possible vers la droite. Ceci distingue les scolioses à trois courbures de celles à quatre courbures.

14G ou L (noté sur 10). Appui en avant de l’appui 2, au-dessus de la crête iliaque gauche. Attention à ne pas presser en avant de la taille (16), mais au contraire à donner beaucoup d’espace d’expansion-dérotation à ce niveau. L’appui 14G peut remonter jusqu’à la vertèbre lombaire la plus basse inclinée vers le haut et la droite : là commence de bas en haut la courbure thoracique, L1 ou 2, rarement Th12.

15. (Noté sur 3). Couverture à gauche de l’épine iliaque antéro supérieure. Zone convexe, mais qui ne doit pas être soumise à pression. Si la paroi du corset entre en contact avec la peau, c’est souvent parce qu’il y a déséquilibre entre les appuis faisant tourner le corset vers la droite et ceux le faisant tourner vers la gauche. Les premiers (1, 34, 4, 20 et les deux appuis concaves 16 et 35) appuient presque toujours convenablement, sauf les appuis intempestifs 16 et 35 qui, trop souvent, appuient alors qu’ils devraient laisser épancher. Les appuis faisant tourner vers la gauche sont 2G, 37 et éventuellement les appuis paradoxaux 7_19. Ils sont très souvent insuffisants et à renforcer.

16. (Noté sur 3). Dans un but de dérotation, et pour empêcher la rotation droite du corset, il importe de donner une grand espace à cette couverture de l’épine iliaque antérieure gauche. L’espace est joint à celui 35 laissé vide dans le même but.

17. (Noté sur 3). Languette qui joint l’appui 2 + 14L à l’appui principal 1. Comme toutes les languettes interappui, il doit absolument être éloigné de la peau pour dérotation droite et épanchement du dos creux, dans l’espace d’expansion 5.

18. (Noté sur 3). Languette qui joint l’appui 3 à celui 1. Loin de la peau dans l’espace d’expansion 5 pour dérotation gauche du rachis et expansion du dos creux.

19. (Noté sur 3). Sous le sein droit, cet espace est concave et la paroi du corset doit être éloignée de la situation initiale de peau. Mais paradoxalement, si l’on laisse cette zone découverte (ce que l’on faisait avant 1983), il se forme une vraie gibbosité à ce niveau. A présent, nous couvrons à une assez grande distance (6_7 cm) et cette pièce se transforme en appui secondaire pour l’épanchement du dos creux. Il faut que le patient ait son sein gauche maintenu à son versant inférieur, ce qui est très difficile d’emblée, mais ce qui peut se réajuster sans difficulté n’importe quand, ainsi que Monsieur Chekryshev nous l’a montré.

20. (Noté sur 10). C’est la zone des cartilages costaux gauches, où le thorax oblique ovalaire est le plus déformé en saillie. A réduire par pression en enlevant 5 à 6 cm. de plâtre au moule. La fabrication informatique exige la même réduction. L’école lyonnaise a prétendu qu’une pression à ce niveau déformerait le thorax des enfants. C’est probablement vrai pour le corset lyonnais, qui n’a guère que l’espace d’expansion 5, souvent très insuffisant. Ce ne l’est pas pour mon système, car l’appui 20 admet les expansions vastes et profondes 5, 5’, 7, 19, 16, 35, 13 et 22. De nombreuses photos de jeunes patients soumis à la pression 20 prouvent que cet appui ne déforme pas, mais au contraire reforme. Il importe toutefois que le Technicien connaisse très bien son métier, et soit très soigneux

21. (Noté sur 3). Petit appui en bordure du sein gauche et en haut de l’appui 20.

22. (Noté sur 3). Prolongement en arrière de l’appui 1. S’infléchit vers l’avant, mais discrètement, pour laisser l’espace indispensable à la dérotation vers la gauche du dos creux, avec l’expansion correspondante.

23. (Noté sur3). Espace d’expansion à droite séparant l’appui 1 de la zone 14R, expansion-migration vers la droite du pelvis.

24. (Noté sur 3). Espace d’expansion gauche sous-jacent à l’appui axillaire 3. Doit être divergent de haut en bas par rapport à la peau, sinon, diminuer la note.

25. (Noté sur 3). Jonction de l’appui 1 avec la zone 19, zone d’expansion primaire devenue appui secondaire avant droit pour l’expansion du dos creux.

26. (Noté sur3). Petit débord de sécurité au-dessus de l’appui 1. Présent chez les scolioses à trois courbures, apex 9, 10 et surtout 11 et 12. Retroussé très légèrement, il devient appui réel lorsque le patient grandit ou lorsque la courbure est redressée ou bien (et) l’effet noyau de cerise ont fait remonter l’apex.

27. (Noté sur 3). Appui peu important, vertical le long du sillon entre les muscles deltoïde et sus épineux. Il a deux lèvres. L’une vers l’arrière et le dehors est destinée à recevoir la racine du bras lorsqu’elle est dirigée vers l’arrière. L’autre vers l’arrière et le dedans doit laisser se dérouler la dérotation (vers la droite) et l’expansion du dos creux. Les deux lèvres forment un angle de 130° ouvert en arrière.

28. (Noté sur 3). Surface débordant en haut l’appui 2 + 14L. L’appui cesse au-dessus de la vertèbre déviée vers la droite, souvent L1 ou 2. Au-dessus, la plaque 28 s’infléchit vers le haut et légèrement vers le dehors pour laisser à la zone 5 son espace d’expansion.

29. (Noté sur 3 pour ceux qui ne le couvrent pas, et 0 pour les équipes retardataires qui l’utilisent et le couvrent.)

30. Comme 29

31. Zone en double à négliger

32. Fait double emploi avec la zone 17. A négliger dans les scolioses à trois courbures.

33. (Noté sur 3). Expansion vers l’arrière de la fesse gauche. Ne pas appuyer même pas sous prétexte de s’opposer à la rotation du corset vers la droite ou à la saillie (qui serait, dit-on, inesthétique) de la fesse gauche. Si l’on veut absolument rétablir une certaine symétrie, coller un coussinet de mousse galbé sur la plaque de la fesse droite 34.

34. (Noté sur 3). Appui dérotant la fesse droite et qui, en synergie avec l’appui abdominal bas droit 37, sert de « rail » pour maintenir le corset tout en autorisant une certaine mobilité. Attention, en travaillant le moule positif, le placer plus à droite qu’on veut qu’il soit sur le patient, car la dérotation vers la gauche du pelvis tend à ramener cette pièce vers le milieu de l’arrière du patient, même si, sur le moule, l’appui était bien à droite.

35. (Noté sur 3). Très important espace d’expansion qui permet la dérotation. La zone est en continuité avec la couverture de l’épine iliaque antérieure 16. Il faudrait peut-être l’affecter d’un coefficient 10.

36. (Noté sur 3). Espace déterminé par la hauteur « de confort « en position assise. Sur le moule, elle est mal définie, car la zone sus-jacente 37 remonte par suite des repositions du bending 3 + 3’. Dans la pratique, il suffit d’asseoir le patient et de tracer la limite inférieure de 37 à quelques 2 cm. au-dessus du pli de la cuisse. On coupe en enlevant toute la paroi qui aurait été 36. S’il y a lieu, on retrousse le bord inférieur.

37. (Noté sur 10). Extrêmement important appui en avant à droite, de l’aine à mi-distance du sein. Chez les scoliotiques à trois courbures, elle sera aussi haute mais plus étroite pour laisser en dehors la partie inférieure du corps, bassin inclus, migrer vers la droite. La zone 37 sert entre autres à s’opposer à la rotation droite du corset Elle contribue. à la dérotation lombaire vers la droite et sert de « rail » de maintien en synergie avec la zone 34.

38. (Noté sur 3). Appui dérotateur à droite du bas pelvis, poussant vers l’arrière la partie basse gauche du bassin (vers la fesse 33). Zone 38 peu importante, car le corset aurait tendance à tourner à droite et à la décharger. A présent, je la laisse couverte sans charger ni décharger le moule.

39. A négliger, car les mouvements de bending s’opposent à une évaluation.

40. Comme 39.

41. D. (Noté sur 10). Expansion de 5 cm. et plus pour laisser libre la migration du pelvis vers la droite. Très difficile à déterminer au stade de la préparation du moule, plâtré ou informatique. Souvent, l’espace est insuffisant. Il suffit alors de séparer verticalement la paroi entre 14R et 41R, de régler la migration et de ponter. S’il y a lieu, séparer toute la coque pelvienne et en régler en plus la migration des appuis gauches vers la droite.

41 G. (Noté sur 10). Appui consolidant l’action des appuis 2 et 14G. Dans le cas présent de courbure thoracique isolée, l’appui 14 L très étendu en hauteur parait très suffisant, et il semble que dans tous les cas, on peut arrêter le bord inférieur du corset à hauteur de la crête iliaque ou très peu au-dessous.

42. Au milieu en avant, proche de l’ombilic, ni appui ni expansion.

43. (Noté sur 3). Sein gauche, à réduire car il est en saillie gibbeuse Il faut que son versant inférieur soit maintenu. Tenir compte de l’ascension de ce sein, environ 10 centimètres. C’est difficile, mais en cas d’inadaptation, il est relativement facile de l’ajuster avec précision en séparant horizontalement la zone 4+20 de la zone 35, en remontant la partie haute sur le patient, et en pontant dans cette position hors patient.