Thoracique
isolee T4 / T7 / L1
4 courbures
L3 Lombaire seule
3courbures
T 10 3 courbures
T11 ou 12
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EVALUATION DES ZONES
Lombaire isolée
Eléments
d’évaluation d’un corset.
De prime abord,
il importe que le corset remplisse deux conditions.
HYPERLORDOSE
Il ne faut
pas que le patient soit moulé en hyperlordose. Un patient normalement lordosé
et cyphosé tend à se mettre en hyperlordose considérable et inhabituelle au
moment où l’on confectionne le moule négatif. Même lorsque les soignants
prêtent beaucoup d’attention notamment à ce détail, il n’est pas rare qu’ils ne
parviennent pas à éviter cette situation.Si le moule négatif comporte une
hyperlordose importante, il faut alors pratiquer une gypsotomie, et tout rentre
dans l’ordre. Mais si l’équipe ne le fait pas, le corset hyperlordosé est
absolument inutilisable et inaméliorable. Il mérite un zéro quelles que soient
ses « qualités » autres.
CONFUSION
DROITE-GAUCHE (ERREUR DE LECTURE RADIO)
La deuxième cause de nullité absolue d’un corset tient à l’habitude des radiologues
de noter les clichés gauche à droite et droite à gauche. Il ne faut pas
tenir compte de la position du cœur pour évaluer les côtés droit et gauche du
patient sur le cliché, car la dextrocardie est moins rare chez le scoliotique.
En outre, même chez un patient au cœur normalement gauche, il est souvent
difficile de juger en raison des distorsions du thorax. Un corset où droite et
gauche sont inversées est entièrement nuisible. Il faut vérifier cliniquement
la nature exacte de la scoliose par la hauteur des apex, et si le patient n’est
pas présent au moment du travail du moule, il faut exiger de consulter d’autres
clichés pour contrôler le côté de façon certaine. C’est de première importance.
ZONES
IMPORTANTES (NOTEES SUR 10) MAL APPAREILLEES
Il existe des zones dont l’importance est telle que ces zones ont été
dotées d’une note 10 au lieu de 3. Il est des personnes qui se réclament de mon
système, mais qui continuent à appliquer les vielles règles globales et
approximatives que nous avions apprises dans les années 60 et 70. Voici un
exemple concernant les scolioses à quatre courbures. Nous avions appris à
considérer la colonne lombaire comme un tout, à soumettre à pression sur toute
sa hauteur à gauche. C’est sommaire et cela génère un appui concave, car alors
le maximum d’appui gauche vers la droite s’exerce sur la crête gauche et la
vertèbre adjacente L4. Cette pression tend donc à faire saillir la crête
droite, et elle et déjà saillante. Il en résulte un effet d’étau, une
insuffisance de correction, un rétrécissement du tronc et des points durs,
toujours colorés de brun et souvent sièges de plaies. Le bon montage consiste à
n’appuyer strictement qu’à hauteur de l’apex, et à ménager au-dessous une paroi
oblique vers le bas et le dehors qui reçoit les parties molles autour de L3
(C’est-à-dire concaves) migrant vers la gauche. Cette paroi réalise un léger
appui qui atténue le court appui sur l’apex, et s’oppose à la bascule du haut
du corset (avec le corps du patient) vers la gauche. J’ai publié cela se
nombreuses fois depuis 1996, avec des photographies annotées et des schémas. Si
un montage archaïque du type avant 1992 est encore réalisé, le corset doit être
ajourné jusqu’à ce que le Technicien défaillant rectifie enfin et présente un
montage rationnel.
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Appui lombaire 1’ pour scoliose à quatre courbures à apex L1 ou 2. N’appuyer
strictement que sur l’apex. Au-dessous, la paroi est oblique et, recevant les
parties molles migrant vers la gauche avec L3, atténue la rudesse de l’appui
1’ et assure l’équilibre. La paroi entoure à distance la crête et reste,
toujours à distance d’expansion-migration (6 cm.), prête à affermir encore ce
rééquilibrage sur les muscles fessiers 41L. Il peut se faire que l’appui 1’
suffise à la correction et l’équilibre, mais il vaut mieux prévoir la paroi
oblique et un maintien éventuel 41L. Un réglage sera facile, en séparant la
coque horizontalement au-dessus de la crête et en ajustant 1’ et 41D en
chauffant à peine, puis en pontant. |
ORGANISATION
ET HIERARCHIE DES ZONES
En 1987, au moment de répertorier les zones, j’avais attribué à chaque zone une
note de 0 à 3. Mais il s’est trouvé que la note moyenne obtenue n’était pas
équitable. Il fallait valoriser les zones les plus importantes. Je l’ai fait en
notant sur 10 les zones 1, 1’, 4, 11, 20, 14R, 14L, 41R, 41L. Certaines zones,
9, 10, 11, 29 et 30 ne sont plus couvertes par un corset moderne. Il faut tout
de même les prendre en compte, car des équipes retardataires les couvrent
encore et il faut pénaliser par un 0 par zones superflues. Certaines zones sont
en double, 26 et 31, 32 , 6 et 17. Il faut supprimer 31 et 32. La zone 6
était, il y a très longtemps, affectée à la non-couverture de la partie supérieure
des seins, et je crois valable de l’y réaffecter. D’autres zones ne sont
pas notables, car trop dépendantes du bending, 39 et 40. Il ne
faut pas chercher à les noter.
Voici la liste des zones et leur notation, variable selon la forme clinique
topographique de la scoliose à noter.
Scolioses
seulement lombaires. Modèle Th8 L1 ou 2.
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La scoliose lombaire est une scoliose à quatre courbures dont la
contre-courbure thoracique est mineure. On espère qu’elle se corrigera par
effet anti-gravitationnel. A gauche, ancrage au-dessus de la crête iliaque
droite 14R. A droite, nous tentons des essais d’ancrage au-dessus de la crête
gauche 14L, en espérant qu’une quantité suffisante de parties molles
migreront et s’appuieront dessus. |
1 (noté sur 10). Appui droit centré en hauteur sur l’apex thoracique.
Légèrement concave en hauteur, strictement rectiligne en largeur.
1’ (noté sur 10). Appui gauche sur un seul étage, l’apex L1 ou 2. Nous verrons
l’appui sur un apex L3 dans une autre analyse.
2D. (noté sur 3). Appui en arrière de la crête, au niveau de l’échancrure
innominée postérieure droite. La poussée vers la gauche inclut vertèbres et
crêtes iliaques. Dans l’exemple droit du schéma, il n’y a pas d’appui à ce
niveau, entièrement reporté sous la crête droite zone 41R.
3. Non couvert Les zones 3 et 3’ étant très peu différentes, je pense que l’on
peut supprimer dorénavant la zone 3’. Cela change d’ailleurs très peu la note
finale.
3’ Non couvert. A supprimer pour tous les modèles de corset.
4 (noté sur10). Appui sous le sein gauche, à l’endroit où il remonte (de 5 cm
dans ce corset court). Attention, appuyer là où est le sein hors corset revient
à appuyer quelques cinq centimètres trop bas. Un tel corset serait inutilisable
et non améliorable.
5. Représentée seulement par les limites inférieure 17 et droite 22. Souvent
très insuffisantes en espace d’expansion du dos creux, surtout à terme même
court, mais faciles à réajuster par modelage à chaud ou incision-pontage..
6 (noté sur 3). Zone qui fut attribuée à l’expansion basse gauche des scolioses
avant la classification en trois et quatre courbures. Elle fait double
emploi à présent, et on peut fixer de nouveau la numérotation 6 au versant
supérieur des deux seins, non couverts. A noter 0 si les seins sont poussés
vers le bas par de mauvais appuis, notamment le crochet 11 (Voir plus bas).
7. (noté sur 3). Versant inférieur du sein droit. Doit absolument être couvert
« façon bustier wonderbrace » par une pièce bien modelée. Comme c’est
très difficile à déterminer au stade de la fabrication, informatique ou
plâtrée, il faut souvent retoucher au stade des finitions, et éventuellement
plus tard en cas de désadaptation pendant l’évolution. C’est devenu rapide et
facile ainsi que nous a montré Mr. Chekryshev.
8. (noté sur 3). Espace libre au-dessus du corset. Sera notée 1 ou 2
selon la gêne occasionnée s’il y a un crochet 11 ou (et) un appui claviculaire.
8’ (Notée sur 3). Espace sous le corset. Il est rarissime que l’on doive mal le
noter.
9. Noté 0/3 si cette zone claviculaire externe gauche est couverte
10. Noté 0/3 si cette zone claviculaire externe droite est couverte.
11. Noté 0/3 si cette zone axillaire antérieure droite est couverte. Peut-être
vaudrait-il d’affecter cette zone, à libérer absolument, d’un coefficient de
10 pour favoriser les équipes à jour qui ne le couvrent pas. J’avais dû
publier, très à contre-cœur, un crochet 11 en 1992 parce qu’un Technicien
m’avait surpris avec cette énorme erreur, sans que je puisse me procurer de
photographies plus valables.
12. Manque ou à la limite de manquer dans ce corset court. Assez facile à
réajuster.
13. Manque dans ce corset court
14R ou D, (noté sur 10). Appui tendant à pousser les crêtes vers la gauche.
Valable pour les apex L1 ou 2. Sert d’ancrage (V. schéma à gauche). Certaines
équipes donnent de l’espace 14R au lieu d’appuyer (Voir schéma, à droite). Il
est possible qu’ils aient raison pour les apex L2, et nous faisons déjà ainsi
pour les apex L2 avec départ oblique gauche important. A préciser à l’avenir.
14G ou L (noté sur 10). Prévoir beaucoup d’espace, environ 6cm. La paroi
sous l’appui 1’ est oblique et reçoit les parties molles migrées avec L3. Elle
servira d’ancrage si on supprime l’appui au-dessus de la crête droite 14 R. Il
est relativement difficile de prévoir juste, et il faut se tenir prêt à séparer
horizontalement la coque entre 14L et 41L. Il est alors très facile et
rapide de régler l’espace libre : On peut modifier la hauteur de la
languette 41, et, beaucoup plus facilement que sur corset non incisé, la hauteur
de l’appui lombaire sur L1 ou 2. On rétablit ensuite hors patient la continuité
par pontages. On pourra éventuellement détacher toute la coque pelvienne, entre
14L et 41L, et entre 37 en bas et 19 en haut. Cela permet en plus, sans
davantage de travail, de régler au mieux la migration de tous les éléments du
pelvis vers la gauche.
15. (Noté sur 3). Couverture à droite de l’épine iliaque antéro supérieure. Est
un espace d’expansion, à maintenir loin de la peau. Si la paroi du corset entre
en contact avec la peau, c’est souvent parce qu’il y a déséquilibre entre les
appuis faisant tourner le corset vers la droite, normaux, et ceux le faisant
tourner vers la gauche, insuffisants. Renforcer ces derniers, 1’, 37 et
éventuellement les appuis paradoxaux 7_19. Vérifier que les zones d’expansion
16 et 35 n’appuient pas et lever ces mauvais appuis s’ils existent.
16. (Noté sur 3). Dans un but notamment de dérotation, il importe de donner une
grand espace à cette couverture de l’épine iliaque antérieure gauche.
L’espace est joint à celui 35 laissé dans le même but au-dessus.
17. (Noté sur 3). Languette qui joint l’appui 1’ à l’appui principal 1. Comme
toutes les languettes interappui, il doit absolument être éloigné de la peau
pour dérotation et épanchement du dos creux, dans l’espace d’expansion 5.
Espace souvent insuffisant à court terme pour ce corset court, mais facile à
réajuster par remodelage à chaud ou incision-pontage.
18. Manque, corset court.
19. (Noté sur 3). Sous le sein droit, cet espace est concave et la paroi du
corset doit être éloignée de la peau. Mais paradoxalement, si l’on laisse cette
zone découverte (ce que l’on faisait avant 1983), il se forme une vraie
gibbosité à ce niveau. A présent, nous couvrons à une assez grande distance
(moins que pour un corset long, 4 cm. de recharge plâtrée) et cette pièce se
transforme en appui secondaire pour l’épanchement du dos creux. Il faut que le
patient ait son sein gauche maintenu à son versant inférieur, ce qui est très
difficile d’emblée, mais ce qui peut se réajuster sans difficulté n’importe
quand par détachement presque complet d’un volet en regard du versant inférieur
de ce sein, réglage puis pontage.
20. (Noté sur 10). C’est la zone où le thorax oblique ovalaire est le plus
déformé en saillie. A réduire par pression en enlevant 4 à 5 cm. de plâtre au
moule, moins que pour un corset court. La fabrication informatique exige la
même réduction. Note. L’école lyonnaise a fait croire que cet appui déformerait
le thorax chez les jeunes enfants. En réalité, il faut appuyer, il faut réduire
la gibbosité, mais cela ne déforme rien, au contraire cela reforme à cause de
l’entourage de cette zone par zones d’expansion 5’, 6, 22, 16, 35, 17, 19. Mais
il faut que le Technicien soit compétent et soigneux, et qu’il respecte tous
ces espaces d’expansion.
21. (Noté sur 3). Petit appui en bordure du sein gauche et au-dessus de
l’appui 20. Peut être négligé sur ce corset court ; sera réajusté à
l’essayage.
22. (Noté sur 3). Prolongement en arrière de l’appui 1. La plaque s’infléchit
vers l’avant, mais discrètement, pour laisser l’espace indispensable à la
dérotation vers la gauche du dos creux, avec l’expansion correspondante.
Souvent, dans un corset court de ce type, l’espace d’expansion est insuffisant
à court terme, mais facile à réajuster.
23.
(Noté sur3). Espace
d’expansion à droite séparant l’appui 1 de l’appui au-dessus de la crête
iliaque droite 14 R la repoussant vers la gauche. Si l’on décide de se passer
de l’appui 14 R, laisser une large fenêtre jusque sous l’arête de la crête
iliaque droite.
24.
N’existe pas, corset court
25.
(Noté sur 3). Jonction de
l’appui 1 avec la zone 19, zone d’expansion primaire modérée, devenue appui
secondaire avant droit pour l’expansion du dos creux.
26.
(Noté sur3). Petit débord de
sécurité au-dessus de l’appui 1. Retroussé très légèrement, il devient appui
réel lorsque le patient grandit ou lorsque la courbure redressée ou bien
l’effet noyau de cerise ont fait remonter l’apex. Surtout valable
au-dessous d’un apex centré en Th 9.
27.
N’existe pas, corset court.
28.
Noté sur 3. Espace souvent
insuffisant à terme, mais facile à réajuster.
29.
(Noté sur 3 pour ceux qui ne
le couvrent pas, et 0 pour les équipes qui l’utilisent et le couvrent). C’était
l’appui trochantérien ou sus-trochantérien, actuellement à éviter dans tous les
cas.
30.
Comme 29, de l’autre côté.
Nous ne nous donnons plus la peine de distinguer entre droit et gauche,
puisqu’ils sont à éviter dans tous les cas, remplacés par l’effet
anti-gravitationnel.
31.
Au-dessus de l’appui
principal 1. Zone en double à négliger
32.
Fait double emploi avec la
zone 17. A négliger.
33.
(Noté sur 3). Expansion vers
l’arrière de la fesse gauche. Contribue à ssurer la dérotation gauche du bassin
inférieur. Ne pas appuyer, même pas sous prétexte de lutter contre la rotation
droite du corset ou de réaliser une symétrie à visée esthétique avec la zone
34.
34.
(Noté sur 3). Appui dérotant
gauche la fesse droite et qui, en synergie avec l’appui lombaire bas antérieur
droit 37, sert de « rail » pour maintenir le corset tout en
autorisant une certaine mobilité. Attention, en travaillant le moule positif,
placer l’appui 34 plus à droite qu’on veut qu’il soit sur le patient, car la
dérotation vers la gauche du pelvis tend, sur le patient, à ramener cette pièce
vers le milieu de l’arrière.
35.
(Noté sur 3). Très
important espace d’expansion qui permet la dérotation droite lombaire. La
zone est en continuité avec la couverture de l’épine iliaque antérieure 16,
elle-même très rechargée pour expansion.
36.
(Noté sur 3). Espace
déterminé par la hauteur « de confort « en position assise. Sert de
zone d’expansion à la dérotation gauche du bassin bas. Sur le moule,
contrairement aux corsets longs où elle est mal définie, car la zone
sus-jacente 37 remonte par suite des repositions du bending 3 + 3’, la zone 37
ne remonte pas, car il n’y a pas de bending 3-3’ à compenser. Dans la pratique,
il suffit d’asseoir le patient et de tracer la limite inférieure de 37 à
quelques 2 cm. au-dessus du pli de la cuisse. On coupe en enlevant toute la
paroi qui aurait été 36. Retrousser légèrement le bord inférieur au besoin.
37.
(Noté sur 10). Extrêmement
important appui en avant et en bas à droite, de l’aine à mi-distance du
sein. Sert en particulier à la dérotation lombaire droite et de
« rail » de maintien en synergie avec la zone 34. Il semble que l’on
doive moins décharger de plâtre pour ce corset court.
38.
(Noté sur 3). Appui poussant
vers l’arrière en dérotation gauche la partie basse gauche du bassin (Il y a en
arrière la fesse 33). Zone 38 peu importante, car le corset aurait tendance à
tourner à droite et à la décharger. A présent, je la laisse couverte sans
charger ni décharger le moule.
39.
A négliger, car les
mouvements de bending s’opposent à une évaluation.
40.
Comme 39.
41.
D. (Noté sur 10). Appui sous
la partie externe de la crête droite.
41 G. (Noté sur 10). Expansion considérable, 4 cm. pour ce corset court.
Difficile à prévoir. Mieux vaut charger insuffisamment et corriger ensuite en
incisant entre 14L et 41L, régler la position directement sur le patient, et
ponter. S’il y a lieu, détacher toute la portion au-dessus de 41L et de 37, et
régler sur le patient le serrage 14R et 41R et l’espace 41L. De plus,
l’incision rend facile l’ajustage précis de 1’, notamment en hauteur.
42.
(Noté sur 3). Au milieu en
avant, proche de l’ombilic, ni appui ni expansion.
43. (Noté sur 3). Sein gauche, à réduire car il est en saillie gibbeuse Il
faut que son versant inférieur soit maintenu. Il remonte dans le corset, mais
moins que pour un corset long, environ 6 centimètres. C’est difficile, mais en
cas d’inadaptation, il est relativement facile de l’ajuster avec précision. Par
incision horizontale entre 35 et 4, réglage en hauteur sur le patient, puis
pontages hors patient.