Thoracique
isolee T4 / T7 / L1
4 courbures
L3 Lombaire seule
3courbures
T 10 3 courbures
T11 ou 12
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EVALUATION DES ZONES
(à apex thoracique haut Th7)
Eléments
d’évaluation d’un corset.
De prime abord,
il importe que le corset remplisse trois conditions.
HYPERLORDOSE
La première est qu’il ne soit pas en hyperlordose. Un patient normalement
lordosé et cyphosé tend à se mettre en hyperlordose considérable et
inhabituelle au moment où l’on confectionne le moule négatif. Même lorsque les
soignants prêtent beaucoup d’attention notamment à ce détail, il n’est pas rare
qu’ils ne parviennent pas à éviter cette situation. Il importe alors de
pratiquer une gypsotomie, et tout rentre dans l’ordre. Mais si l’équipe ne le
fait pas, le corset hyperlordosé est absolument inutilisable et inaméliorable.
Il mérite un zéro quelles que soient ses « qualités » autres.
CONFUSION
DROITE-GAUCHE (ERREUR DE LECTURE RADIO)
La deuxième cause
de nullité absolue d’un corset tient à l’habitude des radiologues de noter
les clichés gauche à droite et droite à gauche. Il ne faut pas tenir compte
de la position du cœur pour évaluer les côtés droit et gauche du patient sur le
cliché, car la dextrocardie est moins rare chez le scoliotique. En outre, même
chez un patient au cœur normalement gauche, il est souvent difficile de juger
en raison des distorsions du thorax. Un corset où droite et gauche sont
inversées est entièrement nuisible. Il faut vérifier cliniquement la nature
exacte de la scoliose par la hauteur des apex, et si le patient n’est pas
présent au moment du travail du moule, il faut exiger de consulter d’autres
clichés pour contrôler le côté de façon certaine. C’est de première importance.
ZONES IMPORTANTES (NOTEES SUR
10) MAL APPAREILLEES
Il existe des zones dont l’importance est telle que ces zones ont été
dotées d’une note 10 au lieu de 3. Il est des personnes qui se réclament de mon
système, mais qui continuent à appliquer les vielles règles globales et
approximatives que nous avions apprises dans les années 60 et 70. Voici un
exemple concernant les scolioses à quatre courbures. Nous avions appris à
considérer la colonne lombaire comme un tout, à soumettre à pression sur toute
sa hauteur à gauche. C’est sommaire et cela génère un appui concave, car alors
le maximum d’appui gauche vers la droite s’exerce sur la crête gauche et la
vertèbre adjacente L4. Cette pression tend donc à faire saillir la crête
droite, et elle et déjà saillante. Il en résulte un effet d’étau, une
insuffisance de correction, un rétrécissement du tronc et des points durs,
toujours colorés de brun et souvent sièges de plaies. Le bon montage consiste à
n’appuyer strictement qu’à hauteur de l’apex, et à ménager au-dessous une paroi
oblique vers le bas et le dehors qui reçoit les parties molles autour de L3 migrant
vers la gauche. Cette paroi réalise un léger appui qui atténue le court appui
sur l’apex, et s’oppose à la bascule du haut du corset (avec le corps du
patient) vers la gauche. J’ai publié cela se nombreuses fois depuis 1996, avec
des photographies annotées et des schémas. Si un montage archaïque de ce type
est encore réalisé, le corset doit être ajourné jusqu’à ce que le
Technicien rectifie enfin et présente un montage rationnel.
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Figure 1. Appui lombaire 1’ pour scoliose à quatre courbures à apex L1
ou 2. N’appuyer strictement que sur l’apex. Au-dessous, la paroi est oblique
et, recevant les parties molles migrant vers la gauche avec L3, atténue la
rudesse de l’appui 1’ et assure l’équilibre. La paroi entoure à distance la
crête et reste, toujours à distance d’expansion-migration (6 cm.), prête à
affermir encore ce rééquilibrage sur les muscles fessiers 41L. Il peut se
faire que l’appui 1’, coupé à sa partie inférieure, suffise à la correction
et l’équilibre, mais il vaut mieux prévoir la paroi oblique et un maintien
éventuel 41L. Un réglage sera facile, en séparant la coque horizontalement
au-dessus de la crête et en ajustant 1’ et 41D en chauffant à peine, puis en
pontant. |
ORGANISATION
ET HIERARCHIE DES ZONES
En 1987, au moment de répertorier les zones, j’avais attribué à chaque zone une
note de 0 à 3. Mais il s’est trouvé que la note moyenne obtenue n’était pas
équitable. Il fallait valoriser les zones les plus importantes. Je l’ai fait en
notant sur 10 les zones 1, 1’, 4, 11, 20, 14R, 14L, 41R, 41L. Certaines zones,
9, 10, 11, 29 et 30 ne sont plus couvertes par un corset moderne. Il faut tout
de même les prendre en compte, car des équipes les couvrent encore et il faut
pénaliser par un 0 par zones superflues. Certaines zones sont en double, 26 et
31, 32 , 6 et 17. Il faut supprimer 31 et 32. La zone 6 était, il y a très
longtemps, affectée à la non-couverture de la partie supérieure des seins, et
je crois valable de l’y réaffecter. D’autres zones ne sont pas notables,
car trop dépendantes du bending, 39 et 40. Il ne faut pas
chercher à les noter.
Voici la liste des zones et leur notation, variable selon la forme clinique
topographique de la scoliose à noter.
Scolioses à quatre courbures. Modèle Th7 L1
ou 2.
Elles ont comme caractère d’obliger à relever l’épaule droite pour espérer appuyer sur l’apex. Cela interdit de relever aussi l’épaule gauche pour chercher à contrôler Th4. Je conseille alors un corset court identique à celui des scolioses à quatre courbures, dont on aurait supprimé la plaque d’appui axillaire gauche. Ce corset court ressemble aussi à ceux destinés aux scolioses seulement lombaires. On espère que le patient redressera sa courbure thoracique par effet anti-gravitationnel. Sinon, on ajoutera une plaque d’appui menton-occiput, mais elle est souvent refusée. A porter de nuit seulement.
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Figure 1 Un apex en Th7 ou plus haut oblige à relever l’épaule côté convexe
thoracique. Il est alors impossible de relever aussi l’épaule gauche pour
atteindre Th4. A gauche, j’ai figuré un ancrage sur la crête droite. A droite
(Il y a départ oblique), l’appui 14R au-dessus de la crête a été transformé
en espace d’expansion, et tout l’appui appelant la migration des crêtes vers
la gauche est au-dessous de cette crête droite. L’ancrage, moins rigoureux,
se fait à gauche en 14L sur les parties molles migrées avec L4. |
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Figure 2 Scoliose avec courbure thoracique Th 6_7 et lombaire Th12_L1.
L’appui lombaire se voit par la trace rouge brun, et est un peu bas, mais
cette courbure est très large en hauteur donc tolérante. Elle est redressée
càrrectement. L’appui thoracique, lui, est beaucoup trop bas sur th10-11. La
technicienne a tenté de pratiquer un appui axillaire gauche 3, mais sans
succès. La courbure thoracique est sans correction. Il aurait fallu un corset
court avec appui thoracique droit plus haut, et en cas de succès incomplet,
agrandir le corset par une pièce menton-occiput. |
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1 (noté sur 10). Appui droit centré en hauteur sur l’apex thoracique.
Légèrement concave en hauteur, strictement rectiligne en largeur.
1’ (noté sur 10). Appui gauche sur un seul étage, l’apex L1 ou 2. Nous verrons
l’appui sur un apex L3 dans une autre analyse.
2D.
(noté sur 3). Appui en arrière de la crête, au niveau de l’échancrure innominée
postérieure droite. La poussée vers la gauche inclut vertèbres et crêtes
iliaques.
3.
N’existe pas
3’ N’existe pas
4 (noté sur10). Appui sous le sein gauche, à l’endroit où il remonte (de 5 cm
dans un corset court). Attention, appuyer là où est le sein hors corset revient
à appuyer cinq centimètres trop bas. Un tel corset serait inutilisable et non
améliorable.
5. (Noté sur 3). Réduite aux frontières basses 21, 17, 23, 22. Souvent
l’espace de « bâillement » est insuffisant à terme variable, mais
c’est facile à ajuster.
6 (noté
sur 3). Zone qui fut attribuée à l’expansion basse gauche des scolioses avant
la classification en trois et quatre courbures. Elle fait double emploi à
présent, et on peut fixer de nouveau la numérotation 6 au versant supérieur
des deux seins, non couverts. A noter 0 si les seins sont poussés vers le
bas par de mauvais appuis, notamment le crochet 11 (Voir plus bas).
7. (noté sur 3). Versant inférieur du sein droit. Doit absolument être couvert
« façon bustier wonderbrace » par une pièce bien modelée. Il remonte
sous l’influence des appuis, mais moins que pour les corsets longs parce qu’il y
a moins d’appuis. Comme c’est très difficile à déterminer au stade de la
fabrication, informatique ou plâtrée, il faut souvent retoucher au stade des
finitions, et éventuellement plus tard en cas de désadaptation pendant
l’évolution. C’est devenu rapide et facile ainsi que nous a montré Mr.
Chekryshev.
8. (noté sur 3). Espace libre au-dessus du corset. Sera notée 1 ou 2
selon la gêne occasionnée s’il y a un crochet 11 ou (et) un appui claviculaire.
8’ (Notée sur 3). Espace sous le corset. Il est rarissime que l’on doive mal le
noter.
9. Noté
0/3 si cette zone claviculaire externe gauche est couverte
10. Noté 0/3 si cette zone claviculaire externe droite est couverte.
11. Noté 0/10 si cette zone axillaire antérieure droite est couverte. J’avais
dû publier, très à contre-cœur, un crochet 11 en 1992 parce qu’un Technicien
m’avait surpris avec cette énorme erreur, sans que je puisse me procurer de
photographies plus valables.
12. N’existe pratiquement pas dans ce corset court.
13. N’existe pas
14R ou D, (noté sur 10). Appui tendant à pousser les crêtes vers la gauche.
Valable pour les apex L1 ou 2. Sert d’ancrage (V. schéma à gauche). Certaines
équipes donnent de l’espace 14R au lieu d’appuyer. Il est possible qu’ils aient
raison, et nous faisons déjà ainsi lorsqu’il y a départ oblique gauche
important (Voir schéma plus haut). A préciser à l’avenir.
14G ou L (noté sur 10). Prévoir de l’espace, environ 4cm , moins que
pour les corsets longs car il y a moins d’appuis qui font remonter le thorax.
La paroi sous l’appui 1’ est oblique et reçoit les parties molles migrées avec
L3. Elle servira d’ancrage si on supprime l’appui au-dessus de la crête droite
14 R (Voir schéma B). Il est extrêmement difficile de prévoir juste, et il faut
se tenir prêt à séparer horizontalement la coque entre 14L et 41L. Il est
alors très facile et rapide de régler l’espace libre : On peut modifier la
hauteur de la languette 41, et, beaucoup plus facilement que sur corset non
incisé, la hauteur de l’appui lombaire sur L1 ou 2. On rétablit ensuite hors
patient la continuité par pontages. On pourra éventuellement détacher toute la
coque pelvienne, entre 14L et 41L, et entre 37 en bas et 19 en haut. Cela
permet en plus, sans davantage de travail, de régler au mieux la migration de
tous les éléments du pelvis vers la gauche.
15. (Noté sur 3). Couverture à droite de l’épine iliaque antéro supérieure. Ne
remonte pas sur le patient par rapport au moule, contrairement aux corsets
longs, car il n’y a pas de bending à compenser. Est un espace d’expansion, à
maintenir loin de la peau. Si la paroi du corset entre en contact avec la peau,
c’est souvent parce qu’il y a déséquilibre entre les appuis faisant tourner le
corset vers la droite, normaux, et ceux le faisant tourner vers la gauche,
insuffisants. Renforcer ces derniers, 1’, 37 . Vérifier que les zones
d’expansion 16 et 35 n’appuient pas et lever ces mauvais appuis s’ils existent.
16. (Noté sur 3). Dans un but notamment de dérotation, il importe de donner une
grand espace à cette couverture de l’épine iliaque antérieure gauche
(moins toutefois que pour les corsets longs). L’espace est joint à celui 35
laissé dans le même but au-dessus.
17. (Noté sur 3). Languette qui joint l’appui 1’ à l’appui principal 1. Comme
toutes les languettes interappui, il doit absolument être éloigné de la peau
pour dérotation et épanchement du dos creux, dans l’espace d’expansion 5, moins
que pour les corsets longs. Mais cet espace est souvent insuffisant à terme,
heureusement très facile à agrandir par remodelage ou incision-pontage.
18. (N’existe pas).
19. (Noté sur 3). Sous le sein droit, cet espace est concave et la paroi du
corset doit être éloignée de la peau. Mais paradoxalement, si l’on laisse cette
zone découverte (ce que l’on faisait avant 1983), il se forme une vraie
gibbosité à ce niveau. A présent, nous couvrons à une assez grande distance (4
cm. de recharge plâtrée, c’est-à-dire moins que pour un corset long.) et cette
pièce se transforme en appui secondaire pour l’épanchement du dos creux. Il
faut que le patient ait ses seins maintenus à leur versant inférieur, ce qui
est très difficile d’emblée, mais ce qui peut se réajuster sans difficulté
n’importe quand par détachement presque complet d’un volet en regard du versant
inférieur de ce sein, réglage puis pontage.
20. (Noté sur 10). C’est la zone où le thorax oblique ovalaire est le plus
déformé en saillie. A réduire par pression en enlevant environ 4 cm. de plâtre
au moule. La fabrication informatique exige la même réduction. Note. L’école
lyonnaise a fait croire que cet appui déformerait le thorax chez les jeunes
enfants. En réalité, il faut appuyer, il faut réduire la gibbosité, mais cela
ne déforme rien, au contraire cela reforme, en raison du voisinage de cette
zone par zones d’expansion 5’, 6, 22, 16, 35, 7,19. De nombreuses photographies
le prouvent. Mais il faut que les Techniciens soient très soigneux.
21. N’existe pas
22. (Noté sur 3). Prolongement en arrière de l’appui 1. La plaque s’infléchit
vers l’avant, mais discrètement, pour laisser l’espace indispensable à la
dérotation vers la gauche du dos creux, avec l’expansion correspondante.
23.
(Noté sur3). Espace
d’expansion à droite séparant l’appui 1 de l’appui au-dessus de la crête
iliaque droite 14R la repoussant vers la gauche.
24.
N’existe pas
25.
(Noté sur 3). Jonction de
l’appui 1 avec la zone 19, zone d’expansion primaire modérée, devenue appui
secondaire avant droit pour l’expansion du dos creux.
26.
(Noté sur3). Rarement
présent, car l’appui sur Th7 implique de relever l’épaule droite. Il n’y a pas
de place au-dessus de l’appui 1 et au-dessous du bras pour un débord.
27.
N’existe pas
28.
(Noté sur 3). Doit diverger
vers e dehors au-dessus de la hauteur de l’apex, mais moins que dans un corset
long. Assez souvent insuffisant comme espace, mais facile à réajuster par
remodelage ou par incision-pontage.
29.
(Noté sur 3 pour ceux qui ne
le couvrent pas, et 0 pour les équipes qui l’utilisent et le couvrent). C’était
l’appui trochantérien ou sus-trochantérien, actuellement à éviter dans tous les
cas.
30.
Comme 29, de l’autre côté.
Nous ne nous donnons plus la peine de distinguer entre droit et gauche,
puisqu’ils sont à éviter dans tous les cas, remplacés par l’effet
anti-gravitationnel.
31.
N’existe pas
32.
A négliger, double emploi.
33.
(Noté sur 3). Fesse
gauche, zone concave. Son expansion sous l’appui antérieur 38 contribue à la
dérotation gauche du pelvis bas. Ne jamais presser sur la zone 33, même pour
tenter de corriger une rotation droite du corset, même sous un prétexte de
symétrie avec la fesse droite. La symétrie peut se rétablir, par exemple en
collant un coussinet de mousse au-dessus de la plaque d’appui de la fesse
droite 34.
34.
(Noté sur 3). Appui dérotant
la fesse droite et le pelvis bas ? Sa chambre d’expansion correspondante
est en avant, à droite et en bas, la zone 36, non couverte, située sous la zone
37. Cette zone 34, en synergie avec l’appui lombaire bas droit 37, sert de
« rail » pour maintenir le corset tout en autorisant une certaine
mobilité. Attention, en travaillant le moule positif, placer l’appui 34 plus à
droite qu’on veut qu’il soit sur le patient, car la dérotation vers la gauche
du pelvis tend à ramener cette pièce vers le milieu de l’arrière lorsque c’est
le patient qui porte le corset.
35.
(Noté sur 3). Très
important espace d’expansion, et qui permet la dérotation droite des
lombes. La zone est en continuité avec la couverture de l’épine iliaque
antérieure 16, elle-même très rechargée pour les mêmes raisons.
36.
(Noté sur 3). Espace
déterminé par la hauteur « de confort « en position assise. Non
couvert, il sert d’espace d’expansion à la dérotation gauche du bas pelvis. Sur
le moule, elle est mal définie, car la zone sus-jacente 37 remonte par suite
des repositions du bending 3 + 3’. Dans la pratique, il suffit d’asseoir le
patient et de tracer la limite inférieure de 37 à quelques 2 cm. au-dessus du
pli de la cuisse. On coupe en enlevant toute la paroi qui aurait été 36.
Retrousser légèrement le bord inférieur au besoin. Cet espace 36 est moins
souvent à reformer que sur les corsets longs, car il n’y a pas de bending de
l’épaule gauche à rattraper.
37.
(Noté sur 10). Extrêmement
important appui en avant et en bas à droite. En hauteur, s’étend de
l’aine à mi-distance du sein. Sert en particulier à la dérotation lombaire
droite et de « rail » de maintien en synergie avec la zone 34.
38.
(Noté sur 3). Appui poussant
vers l’arrière la partie basse gauche du bassin en dérotation gauche (Il y a en
arrière la fesse 33). Zone 38 peu importante, car le corset aurait tendance à
tourner à droite et à la dégager. A présent, je la laisse couverte sans charger
ni décharger le moule.
39.
A négliger dans la notation,
car les mouvements de bending s’opposent à une évaluation. Il n’y a pas de
bending pour un corset court, mais dans ce cas, la zone 39_40 n’a pas besoin
d’être précise. Le soutien du versant inférieur des seins suffit.
40.
Comme 39.
41.
D. (Noté sur 10). Appui sous
la partie externe de la crête droite.
41 G. (Noté sur 10). Expansion considérable, 4 cm. donc moins que pour un
corset long. Difficile à prévoir. Mieux vaut charger insuffisamment et corriger
ensuite en incisant entre 14L et 41L, régler la position directement sur le
patient, et ponter. S’il y a lieu, détacher toute la portion au-dessus de 41L
et de 37, et régler sur le patient le serrage 14R et 41R et l’espace 41L. De
plus, l’incision rend facile l’ajustage précis de 1’, notamment en hauteur.
42.
(Noté sur 3). Au milieu en
avant, proche de l’ombilic, ni appui ni expansion.
43. (Noté sur 3). Sein gauche, à réduire car il est en saillie gibbeuse Il
faut que son versant inférieur soit maintenu. C’est difficile car ce sein
remonte sur l’influence des appuis, mais seulement de 4_5 cm, moins que pour un
corset long parce qu’il y a moins d’appuis. En cas d’inadaptation, il faut
l’ajuster par remodelage ou incision-pontage.