Thoracique isolee T4 / T7 / L1 4 courbures L3 Lombaire seule   3courbures T 10 3 courbures T11 ou 12 Retour accueil

DETAILS   SUR   LES   ZONES PAR   FORMES   TOPOGRAPHIQUES   DE   CORSETS ;

SCOLIOSES   A   TROIS COURBURES APEX   Th 11_12.

Cherchons à définir le plus largement possible chaque zone dans le plus de situations (combinaisons de hauteurs d’apex) possibles. Rappel. Pour démêler un peu l’extrême complexité de la scoliose, tous les cas décrits ici supposent l’apex thoracique ou thoraco-lombaire à droite.

Théoriquement, il suffirait de creuser (décharger) sur le moule plâtré l’emplacement des gibbosités et d’y ajouter de fortes quantités de plâtre au niveau des dépressions concaves. La chose est rendue extrêmement complexe par trois facteurs à prendre en compte.

En premier lieu, les modifications du plâtre doivent être énormes. Une modification modérée du type de celles auxquelles les Techniciens sont habitués par les autres écoles ne suffit pas à vaincre l’inertie des parties molles. Un excellent confrère auquel je suis lié d’amitié, d’un pays que je ne veux pas citer, a beaucoup publié et ses résultats étaient très minimes. C’est à peine s’il modifiait le moule, charges et décharges. Il y a dix ans environ, je le lui avais fait remarquer par Internet, et nous nous sommes rencontrés plusieurs fois dans les congrès. Il vient d’acheter un ensemble informatique de fabrication des corsets de scolioses, que j’ai contribué à mettre au point. Autre anecdote : un jour, je commençais la direction d’un atelier d’études pour la confection de mon corset. Parvenu au stade de la recharge plâtrée des dépressions concaves du moule, il me demanda : » Combien de pots de plâtre dois-je préparer ? Est-ce que deux suffiront ? «  Je répondis : « Deux, puis deux, puis deux, puis deux, puis deux. ». Et c’est la quantité qu’il fallut.

Une deuxième cause de complexité est l’ascension des tissus du tronc sous l’influence des appuis latéraux. Pour une taille moyenne de patient, les plis axillaires, les seins, chez l’adolescente comme chez l’adolescent, remontent d’une dizaine de centimètres. Il faut le prévoir. En 1999 en Chine, j’avais prévu pour une adolescente de quatorze ans une paroi 3’ plus haute de onze centimètres. Je commentai : »Nous couperons ». Nous n’avons pas coupé, et le corset a été ajusté parfaitement.

Le troisième problème réside dans les changements entre moule prêt à l’emploi et corps du patient traité. Certains sont dus au « bending » et aux repositions qui lui sont consécutives : Le patient rétablit son centre de gravité, mais cela désadapte, si l’on n’y prend pas garde, plusieurs régions sous-jacentes. Nous montrerons plus loin détails, schémas et photos. D’autres sont dues purement et simplement aux effets recherchés du corset. A titre d’exemple, au début, nous placions sur le moule la région destinée à recevoir l’appui 1 à 45° par rapport aux plans frontal et sagittal, comme elle doit l’être sur le patient. Or sur le patient, l’appui s’exerçait alors à 70° par rapport au plan frontal. C’était beaucoup trop d’arrière en avant, générateur ou aggravateur de dos creux. L’explication est simple. Le patient était particulièrement bien déroté, 25°, en raison des perfectionnements récents de nos corsets. Cet angle s’ajoutait à celui que nous avions donné à l’appui sur le moule, 45°, la somme étant de 70°. A présent, je recommande de décharger l’appui 1 sur le moule de 20° par rapport au plan antéro-postérieur et de 70° par rapport au plan frontal.      

	Figure 1. Schéma publié par un chirurgien certainement très compétent, mais qui n’avait rien compris aux corset. Comment la gibbosité enserrée entre 22 et 19 se redresserait-elle ? Comment pourrait-elle se déroter ? B. Après croissance, la concavité 5 a un peu (très peu) corrigé sa dénivellation. Mais la croissance s’est manifestée au maximum vers l’avant, à l’intérieur du corps. C’est une énorme aggravation du dos creux qui préexistait, mais beaucoup moins accusé.
Figure 2A. Nombreuses remarques pour cette coupe à hauteur de l’apex thoracique. L’appui 1, 20° par rapport au plan sagittal, est strictement rectiligne et cette ligne droite est prolongée en avant et en arrière pour autoriser une dérotation et l’expansion du dos creux. Autre remarque : Les appuis 3 et 3’ refoulent la partie grisée du corps vers la droite : d’est le « bending ». Remarquons aussi la « prise en pince » du plus grand diamètre oblique du thorax 1-3 + 3’ + 43. Ce qui était le plus petit diamètre 7 + 19_5 a toute sa place pour se déroter et pour épancher le dos creux.	Figure 2B. Schéma des contours du corps à l’apex, et dessin du moule prêt à l’emploi correspondant. Le grand diamètre oblique 1_ 3 + 3’ + 40 + 43 est devenu petit diamètre. Le petit diamètre 7 + 19 _ 22  deviendra le grand, avec dérotation et expansion du dos creux.

Appui 1. (Noté sur 10) ? Appui principal thoracique ou thoraco-lombaire droit. Centré sur la hauteur d’apex, ici 11_12. L’appui 1 doit être parfaitement plat en largeur et se prolonger un peu en avant et en arrière, toujours bien plat, pour admettre la dérotation et l’expansion du dos creux  (Voir figures 1 et 2A). En hauteur, il est souhaitable que l’appui 1 soit légèrement convexe vers le centre du corps.

Appui 2. (Noté sur 3).C’est un appui très spécifique du pied de la courbure L5_S1. Cette courbure est à droite pour les scolioses à quatre courbures et à gauche pour celles à trois courbures. L’appui pousse la jonction lombo-sacrée et les crêtes vers l’avant, le dedans et, pour l’appui 2R vers la gauche et pour celui 2L vers la droite. Dans les deux cas, il est joint, souvent à un appui 14 au-dessus de la crête correspondante et presque toujours à un appui au-dessous 41.

Appui 3. (Noté sur 3). S’appliquant sur le bas du sillon entre les muscles sous-épineux et deltoïde, ce petit appui pousse l’épaule un peu vers l’avant et vers la droite. Il a la formez d’une arête de 130° ouverte en avant, pour permettre au patient de porter son bras vers l’arrière et le dehors, et son thorax en dérotation vers l’arrière et la droite. Il se continue vers le haut par la même arête 27.

Appui 3’. (Noté sur 3). Les autres formes cliniques à corsets longs réalisent un « bending » en appuyant la plaque 3’ sur Th4 en relevant l’épaule pour accéder à cette zone. Mais dans le cas présent, si l’on faisait cela, on créerait ue  ontre-courbure vraie dont l’apex serait Th4. Les scolioses à trois courbures à apexes 11_12 doivent appuyer plus bas, Th6. Cela fait qu’il n’y a pas de bending. La courbe est par ailleurs étendue en hauteur et très facile à redresser.

Appui 4. Sous le sein gauche. Attention, ce sein remonte d’environ six centimètres, moins que pour un corset long par suite de la moindre migration des tissus refoulés par les appuis. Il faut prévoir cet appui, non pas sur le sein là où il se trouve sur le moule, mais sur la pente inférieure du sein là où il se trouvera sur le patient porteur du corset. La chose étant très difficile au stade de la fabrication, on ajustera à l’essayage par collage de mousse, mieux mais long et aléatoire par remodelage à chaud, enfin plus sûr par séparation de toute la pièce au-dessous des zones 4, 20, 24, I8. Sur le patient, on détermine la position de la pièce, puis on rivète des ponts hors patient.

Chambre d’expansion 5. (Noté sur 3). Entourée par les zones d’expansion 24, 18, 13, 22, 23, 17 et par les appuis 20, 21 et 12, elle doit laisser inspirer un litre et demi ou plus d’air, selon taille. Il doit y avoir en aucune surface d’expansion contigüe citée plus haut, à quelque occasion que ce soit, un contact entre la peau et la paroi. C’est si important que les notes de chaque zone, notées sur 3, s’ajoutent à celle globale (notée aussi sur 3) de la zone 5.

Zone 6. (Noté sur 3). Au début elle désignait la zone libre des versants supérieurs des seins. Puis elle désigna la grande fenêtre lombaire droite. Mais cela réalisait un double emploi avec plusieurs zones. A présent, je recommande de l’affecter de nouveau à la partie libre des seins.

Zone 7. Versant inférieur du sein droit. Zone très importante, car le non-appui à ce niveau crée une gibbosité paradoxale mais gênante. Il faut tenir compte de plusieurs faits. D’une part la zone 7 est en dépression concave, il faut prévoir de l’espace. De plus, la zone 7 recueille l’hémithorax après dérotation : C’est un volume considérable, et qui exige environ trois centimètres de recharge. En troisième lieu, le sein remonte d’une dizaine de centimètres, comme le gauche. Enfin, une fois ces mutations opérées, le patient s’appuie sur cette surface 7 plus celle sous-jacente 19 et s’en sert comme un appui secondaire, pour aider à corriger le dos creux. Il est important que le patient s’appuie sur cette face inférieure du sein droit pour relever tout le haut hémi-thorax, jusque et y compris l’épaule droite qui, antéposée dans la scoliose, est ainsi reposée en place un peu plus en arrière.

Zone 8. La partie du corps au-dessus du corset doit être entièrement libre pour toute expansion des tissus refoulés par les appuis, pour les exercices d’auto-expansion, et pour la croissance. Il faut baisser la note des corsets qui ont des obstacles claviculaires, 9 ou 10 ou axillaires antérieurs 11. Un crochet 12, à gauche, ne gène pas la poussée vers le haut, car le patient peut esquiver l’appui vers la zone d’expansion 11. Le crochet 12 ne diminuera pas la note 8.

Zone 8’. C’est tout ce qui dépasse en-dessous du corset. Il est très rare que l’on ait à diminuer la note de cette zone, car toutes les équipes ouvrent très largement le corset en bas.

Zone 9.  C’est ce qui était l’appui claviculaire gauche. Il est déconseillé à présent, et toute équipe qui veut encore l’utiliser doit être pénalisée par une note 0/3. Lorsque cette zone est laissée libre, inutile de la noter.

Zone 10. C’était l’appui claviculaire droit, actuellement fortement déconseillé, à noter 0/3 s’il est présent. Il était destiné à repousser vers l’arrière l’épaule antéposée. Mais pour rétroposer l’épaule, la mettre en position normale, il suffit de presser sous le sein droit en zone 7. Un test simple montre cette action : que n’importe qui, homme, femme, enfant, scoliotique ou non, appuie vers  le haut sous le sein droit, son épaule tend à reculer. C’est toute la région haute droite du thorax qui remonte et recule.

Zone 11. En avant du creux axillaire, là où se trouve le muscle grand pectoral, il y a à droite une dépression concave. Appuyer à ce niveau fait étau avec l’appui 1 que cela contrarie. De plus, un appui 11 tend à abaisser le sein droit, c’est inesthétique. Enfin, appuyer à ce niveau fait avancer le moignon de l’épaule : C’est paradoxal, mais c’est. Enfin, l’épaule repoussée vers l’arrière a sa pointe basse qui saille et oppose un obstacle très gênant à l’appui 1. Donner la note 0/10 à toutes les équipes qui placent ce crochet 11.

Zone 12.  Petit crochet en avant du creux axillaire gauche. C’est une zone convexe, à presser, mais peu importante.

Zone 13. Point le plus haut de la paroi postérieure du corset au niveau de la ligne médiane. Doit être loin de la peau, 5 centimètres en cas de dos creux, 2 en cas de dos normalement rond. Ne pas chercher à rapprocher le bord supérieur du corset de la peau sous prétexte de suivre la courbe du dos creux : ce dernier a son origine haute vers l’apophyse épineuse de C7, trop haut pour faire monter le corset jusque là, et d’ailleurs inconfortable et inefficace.

Zone 14R (ou D). Les zones 14 sont notées sur 10. Dans les scolioses à trois courbures, il faut laisser de l’espace en dehors de la crête iliaque droite et de ce qui l’entoure. La profondeur de l’espace dépend beaucoup du cas. En cas d’incongruence, inciser verticalement, chauffer très légèrement les deux lèvres, mettre en bonne forme sur le patient en déterminant l’écartement à donner, puis ponter hors patient à hauteur des fessiers externes 41R. Ce pont joue le rôle d’appui secondaire pour empêcher le patient de capoter vers la droite.

Zone 14 G ou L. Appui et ancrage dans les scolioses à trois courbures, . Plus bas, la paroi est presque horizontale, légèrement oblique vers le bas. Il vaut mieux prolonger la coque un peu en dehors de la crête où on la fait redescendre discrètement de trois ou quatre centimètres, pour l’ancrage et la stabilisation du centre de gravité.

Dans les scolioses à quatre courbures apex L 1 ou 2, la zone 14L est loin, quelques 5_6 centimètres de la position initiale. La paroi descend obliquement puis s’infléchit presque horizontalement pour assurer un appui secondaire de sécurité pour empêcher le déséquilibre gauche du corps.

Zone 15. Cette couverture de l’épine iliaque antérieure droite est en général bien faite. Il arrive que le corset tourne à droite, et blesse l’épine. C’est par suite d’un déséquilibre entre les appuis vireurs à droite 1, 4, 20, et les deux zones d’expansion 16 et 35 souvent soumises à pression par faute grave du fabricant. Il faut renforcer les appuis vireurs gauche, 1’ et surtout 37, et donner de l’espace d’expansion 16 et 35. Ce n’est que si ces renforcements sont insuffisants qu’il est permis de retrousser la coque 15, très rarement.

Zone 16. Cette couverture de l’épine iliaque antérieure gauche doit réaliser un espace d’expansion, que ce soit pour scolioses à trois ou à quatre courbures. L’espace est joint à celui 35 abdominal bas gauche (Voir plus loin).

Zone 17 d’expansion est une languette de liaison 1_2. Bien prendre garde à ménager de l’espace, quelques 4 centimètres pour les dos plats ou creux et 2 centimètres pour les dos normalement ronds. Bien prévenir les mères des scoliotiques chaque fois de la nécessité de cette distance et de sa signification.

Zone 18. d’expansion est une languette de liaison 1_3 + 3’. Mêmes remarques que 17.

Zone 19. sous le sein droit C’est une dépression concave, mais lorsque la dérotation a eu lieu, les quelques centimètres de distance rechargés par plâtre sont entièrement remplis par l’hémithorax droit déroté. Le patient appuie son hémithorax sur la plaque 19 et s’en sert comme appui secondaire corrigeant le dos creux. Les équipes qui, comme avant 1983, laissent la zone 19 découverte se privent d’un important facteur de correction et voient apparaître à cet endroit une gibbosité inesthétique. 

Zone 20, appui très important car c’est là, au niveau des cartilages costaux gauches, que se situe le pôle avant gauche du grand diamètre du thorax oblique. Il faut appuyer, décharger le moule de quelques six centimètres. L’école lyonnaise a fait croire qu’il ne fallait pas appuyer à ce niveau parce que cela déformerait la cage thoracique. Cela ne la déforme pas, cela la reforme grâce aux nombreux espaces d’expansions voisins, 5, 5’, 7, 19, 35, 22. L’interdiction doit être valable pour la méthode lyonnaise où seule existe une chambre d’expansion 5, très peu profonde à mon avis. Il faut, dans mon système, que le Technicien soit très au courant et très soigneux.

Zone 21, appui peu important jouxtant la zone d’expansion 5.

Zone 22, d’expansion, fait partie de la chambre d’expansion 5, se trouve en arrière de l’appui 1 . Légèrement incurvé concave en avant, il reçoit la dérotation gauche du thorax moyen, et doit laisser en outre une petite distance pour le complément d’expansion du dos creux.

Zone 23, d’expansion, liant l’appui 1 à la zone d’expansion 14 R.

Zone 24, d’expansion, sous l’appui 3_3’, plaque bien plane divergente de haut en bas par rapport  la peau. Si elle ne diverge pas, réduire la note, parfois à 0.

Zone 25, d’expansion modérée, languette de liaison entre l’appui 1 et la région 19 sous le sein droit. Doit être modérément éloignée de la zone correspondante du corps par une recharge de un à deux centimètres.

Zone 26, d’expansion discrète et pour autoriser l’appui après correction de la courbure ou après croissance. Au-dessus de l’appui thoracique 1.

Zone 27, n’existe pratiquement pas pour les scolioses Th 11_12. Ne pas la noter.

Zone 28, au-dessus de l’appui 14L. Doit diverger vers le haut pour offrir de l’espace d’expansion 5, sinon baisser la note.

Zone 29, près de l’un des trochanters, n’importe lequel, puisqu’à présent, les deux trochanters doivent être loin du bord inférieur de la coque. Noter 0/3 tout corset qui aurait une pièce au voisinage d’un trochanter.

Zone 30. Comme la zone 29 : Noter 0/3 si un bord inférieur voisine d’un trochanter, et deux fois 0 si les deux trochanters sont couverts ou presque couverts.

Zone 31, fait double emploi avec 26. A négliger.

Zone 32, fait double emploi avec 2L. A négliger.

Zone 33. d’expansion. Pièce en regard de la fesse gauche. Ne jamais appuyer, même sous prétexte de corriger une rotation droite du corset, même sous prétexte de rende le corset symétrique au niveau des fesses. Dans ce dernier but, il faut coller à l’extérieur de la fesse droite 34 un morceau de mousse façonné à la forme souhaitée. 

 Zone 34, appui sur fesse droite. Sert à la dérotation vers la gauche du bas pelvis, et à constituer, en synergie avec l’appui 37, deux « rails » qui maintiennent le corset et sans lesquels le corset déjante.

Zone 35, très important espace d’expansion  pour la correction et la dérotation lombaire vers la droite.

Zone 36, d’expansion-dérotation  gauche de l’aine droite, sous l’appui 37. Elle est entièrement libre, non couverte. Déterminer la limite inférieure sur patient assis. Couper deux centimètres au-dessus du pli de l’aine, et le retrousser s’il y a lieu.

Zone37, appui très important, carrefour de nombreuses ellipses. Ses deux principaux buts sont la dérotation droite des lombes et, en synergie avec l’appui 34 de la fesse droite, de constituer une sorte de « rail » maintenant le corset en place, et sans lequel il déjante. 

Zone 38, appui gauche facile à régler car le corset tend toujours un peu à tourner à droite, donc à le libérer. Participe à la dérotation gauche du bassin bas, tendant à rétroposer la fesse gauche qui doit être libre de migrer ainsi vers l’arrière.

Zone 39 : Difficile à noter, même lorsqu’il n’y a pas de bending. Ne pas la noter.

Zone 40. Comme 39.

Zone 41 R. Notée sur 10. Ménager un espace de cinq centimètres pour la migration des crêtes. Si il y a désadatation, trop d’espace ou trop serré, inciser verticalement sur la ligne sous-axillaire tout  ce qui est au-dessous de l’appui 1, chauffer très peu les lèvres hors patient. Mettre en forme et en distance sur le patient protégé contre la chaleur. F ixer le tout hors patient soit par chevauchement si trop serré soit par pontage si l’espace manquait.

Zone 41 L. Appui gauche au-dessus de la crête, ici confondu avec l’appui lombaire. Il doit pousser vers la droite la crête et celles des vertèbres qui, pas ou peu inclinées, dont au-dessous de la courbure thoracique.

Zone 42. Au milieu de l’abdomen, non loin de l’ombilic. Transition entre 37 appui et 35 espace d’expansion. En position neutre, ni appui ni expansion.

Zone 43. Sein gauche à la place qu’il occupera sur le patient, quelques six centimètres au-dessus de la place du sein sans corset. La hauteur de cet appui doit être réglée s’il le faut en remodelant la paroi, en collant de la mousse ou en détachant la portion inadaptée, en la plaçant en position idéale sur patient et en fixant par pontages hors patient dans cette position.